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Interazione tra claritromicina e calcio antagonisti e rischio di danno renale acuto
A cura di Domenico Motola e Nicola Montanaro
La claritromicina è tra gli antibiotici più largamente prescritti a livello mondiale ed è nota per essere un potente inibitore del citocromo P450 3A4 (CYP3A4). I calcio antagonisti sono farmaci antiipertensivi comunemente prescritti e sono metabolizzati dal CYP3A4 (ne sono esempi verapamil, amlodipina, diltiazem). Precedenti evidenze hanno verificato che la prescrizione di calcio antagonisti con inibitori del CYP3A4 può aumentare la concentrazione plasmatica dei primi anche del 500%, con alto rischio di ipotensione e conseguente ricovero. In caso di ipotensione aumenta il rischio di danno renale acuto da ipoperfusione, condizione clinica che innalza il tasso di morbilità e mortalità.
Il rischio di interazione tra calcio antagonisti e claritromicina e conseguente danno renale acuto non è noto. Pertanto è stato condotto uno studio di coorte retrospettivo in Canada, su soggetti anziani sottoposti a terapia cronica con calcio antagonisti (amlodipina, felodipina, nifedipina, verapamil e diltiazem) e prescrizione di claritromicina, utilizzando come gruppo di controllo pazienti simili esposti ad azitromicina. La data di prescrizione dell’antibiotico è stata utilizzata come data indice. L’esito primario era il ricovero per danno renale acuto, mentre il secondario era il ricovero per ipotensione e la mortalità per tutte le cause, entrambi valutati entro 30 giorni dalla data indice.
Sono stati identificati 190 309 pazienti in terapia con calcio antagonisti (per metà trattati con amlodipina), di cui 96 226 esposti a claritromicina e 94 083 ad azitromicina.
La co-prescrizione di claritromicina e calcio antagonisti rispetto ad azitromicina ha comportato un rischio quasi doppio di subire un ricovero per danno renale acuto (Odds Ratio 1,98, CI 95% 1,68-2,34). In termini assoluti il rischio è aumentato dello 0,22% con un NNH (number needed to harm) pari a 1 ricovero per danno renale acuto ogni 464 pazienti esposti alla co-prescrizione. Il rischio più alto è stato evidenziato per l’uso concomitante di nifedipina (5,33, 3,39-8,38), aumento assoluto del rischio pari a 0,63% e NNH pari a 160, seguita da felodipina e amlodipina.
Il rischio di ospedalizzazione per danno renale acuto non è risultato diverso in presenza di malattia renale cronica e uso di statine, ma in quest’ultimo caso l’NNH in presenza di danno renale cronico è stato pari a 95 vs 723 senza danno renale cronico. Anche gli esiti secondari sono risultati statisticamente associati alla co-prescrizione con claritromicina. I risultati sono rimasti simili anche dopo aggiustamento per vari confondenti (età, sesso, uso di ACE inibitori, sartani, FANS, diuretici, statine, β-bloccanti, malattie cardiovascolari preesistenti, cancro, funzionalità renale).
I risultati di questo studio indicano che la prescrizione concomitante di calcio antagonisti e claritromicina può comportare un aumento del rischio di danno renale acuto. Sebbene l’incremento del rischio assoluto sia basso, dato il largo utilizzo di questi farmaci nella popolazione generale questa interazione ha la sua rilevanza clinica.
Nonostante altre evidenze in tal senso e alcuni avvisi delle autorità regolatorie mondiali, la claritromicina continua a essere largamente prescritta in questa fascia di pazienti anziani. Si ribadisce quindi la necessità di avviare delle campagne informative per il miglioramento della qualità prescrittiva, ai fini di minimizzare i rischi dovuti a questa interazione.
Possibili strategie potrebbero essere la temporanea sospensione della terapia con calcio antagonisti per il periodo della terapia antibiotica con claritromicina o l’adozione di altro antibiotico clinicamente appropriato e che non interagisca con il CYP3A4.
Riferimenti bibliografici
- Gandhi S. et al. Calcium-channel-blocker-clarithromycin drug interactions and acute kidney injury. JAMA 2013;310:2544-2553
Collegamenti con i testi Zanichelli
- Clark et al., Le basi della farmacologia (2° ed.): Capitolo 19, pagina 250 e Capitolo 32, pagina 423
- Hitner et al., Principi di farmacologia (1° ed.): Capitolo 26, pagina 341 e Capitolo 41, pagina 607
- Goodman & Gilman, Le basi farmacologiche della terapia – Il manuale (2° ed.): Sezione III, Capitolo 27, pagina 467 e Sezione VII, Capitolo 55, pagina 958
- Goodman & Gilman, Le basi farmacologiche della terapia (12° ed.): Sezione III, Capitolo 27, pagina III.72 e Sezione II, Capitolo 55, pagina VII.136
- Garattini e Nobili, Interazioni tra farmaci (2009): Scheda principio attivo claritromicina e calcio antagonisti