Uso dei farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e rischio di danni cardiovascolari e gastrointestinali

A cura di Domenico Motola e Nicola Montanaro

I farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) sono tra i farmaci più utilizzati al mondo per il trattamento del dolore e dell’infiammazione, e il loro utilizzo soprattutto a lungo termine è associato all’insorgenza di effetti indesiderati gastrointestinali. I nuovi COX-2 inibitori erano stati presentati come più sicuri dal punto di vista del rischio gastrointestinale, con un effetto analgesico sovrapponibile ai FANS tradizionali. Evidenze successive avevano fatto emergere l’associazione tra uso dei COX-2 inibitori e rischio di effetti indesiderati cardiovascolari anche mortali. Ciò ha portato a una complessiva rivalutazione del profilo di sicurezza cardiovascolare anche dei FANS tradizionali.

Nel 2013, su Lancet è apparsa una meta-analisi di studi clinici con l’obiettivo di caratterizzare comparativamente il rischio cardiovascolare e gastrointestinale dei FANS tradizionali e dei COX-2 inibitori. Sono stati inclusi oltre 600 studi clinici con il coinvolgimento di oltre 300 000 pazienti. L’età media dei pazienti era di 61 anni, in maggioranza donne e di etnia bianca; l’indicazione terapeutica preponderante era rappresentata da osteoartrite e artrite reumatoide. La maggior parte dei dati sono stati estratti da studi su quattro COX-2 inibitori (celecoxib, rofecoxib, etoricoxib e lumiracoxib) e tre FANS tradizionali (150 mg di diclofenac, 2400 di ibuprofene e 1000 di naprossene).

I COX-2 inibitori hanno aumentato il rischio di eventi vascolari maggiori (ictus fatale e non, infarto miocardico fatale e non, ecc.) di oltre il 30% (RR 1,37, 95% CI 1,14-1,66,), così come il diclofenac (1,41, 1,12-1,78), in particolare per l’aumento del rischio di eventi coronarici maggiori, mentre nel caso dell’ibuprofene si è osservato un aumento significativo del rischio per gli eventi coronarici maggiori (2,22, 1,10-4,48), ma non per gli eventi vascolari maggiori. Alte dosi di naprossene non sono state associate ad aumento del rischio di eventi vascolari maggiori.

Non sono emerse evidenze di rischio di ictus da alcun FANS. Il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca è stato raddoppiato da tutti i FANS in studio. Il rischio di morte vascolare è risultato significativamente aumentato con COX-2 inibitori e diclofenac ma non con ibuprofene e naprossene. Tutti i FANS, compresi i COX-2 inibitori, hanno significativamente aumentato il rischio di complicazioni gastrointestinali superiori (in particolare sanguinamenti).

In termini di rischi assoluti, l’uso di COX-2 inibitori o diclofenac rispetto al placebo ha comportato 3 casi aggiuntivi di eventi vascolari maggiori (di cui uno fatale) per 1000 pazienti all’anno. Dall’analisi degli studi clinici di tipo controllato e osservazionali emerge che il rischio vascolare si manifesta subito dopo l’inizio della terapia e non si attenua con l’uso prolungato, sebbene si riduca velocemente alla sospensione del trattamento.

Il naprossene appare essere la scelta terapeutica migliore per i soggetti ad alto rischio cardiovascolare, anche se l’uso concomitante di un antiaggregante piastrinico o di warfarin, o anche di uno dei nuovi anticoagulanti orali, può aumentare il rischio di emorragie. Basse dosi di ibuprofene sono da considerare abbastanza sicure dal punto di vista cardiovascolare e gastrointestinale mentre alte dosi peggiorano entrambi gli esiti.

In conclusione, i FANS posseggono profili di sicurezza cardiovascolare e gastrointestinale variabili e dipendenti dalle dosi; tuttavia alcuni rischi possono essere previsti anche in base alle caratteristiche del paziente e ciò consente di aiutare il medico nella gestione clinica delle patologie infiammatorie.

Riferimenti bibliografici

1. Lancet 2013;382:769-79.
2. Lancet 2013;382:746-748.

Collegamenti con i testi Zanichelli

• Julien et al., Droghe e farmaci psicoattivi (2° ed): Capitolo 9, pagina 278
• Clark et al., Le basi della farmacologia (2° ed): Capitolo 41, pagina 551
• Hitner et al., Principi di farmacologia (1° ed): Capitolo 20, pagina 260
• Goodman & Gilman, Le basi farmacologiche della terapia – Il manuale (2° ed): Sezione IV, Capitolo 34, pagina 606
• Goodman & Gilman, Le basi farmacologiche della terapia (12° ed): Sezione IV, Capitolo 34, pagina IV.54
• Govoni et al., Farmacologia (1° ed): Sezione L, Capitolo 40, pagine 503-505
• Garattini e Nobili, Interazioni tra farmaci (2009): scheda minociclina